系统回顾病历范文

2023年4月，某医院内科，系统回顾病历。
患者，男，56岁，主诉反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周。
病历摘要：

• 3个月前出现咳嗽，为干咳，无痰，偶有夜间加剧。
• 1周前咳嗽加重，伴有少量白色痰，偶有胸痛。
• 无发热、呼吸困难、盗汗等。
• 病程中曾服用感冒药及止咳药，效果不佳。
  检查结果：
• 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
• 胸部CT：双肺多发磨玻璃影。
• 痰液培养：肺炎克雷伯菌。
  诊断：
• 慢性支气管炎急性发作
• 肺炎克雷伯菌肺炎
  治疗：
• 抗感染治疗：头孢曲松钠 2g q12h 静脉滴注，连用7天。
• 支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂 100ug q6h 吸入，连用7天。
• 祛痰治疗：氨溴索片 30mg qd 口服，连用7天。
  疗效：
• 患者咳嗽、咳痰症状明显改善，胸痛消失。
• 血常规恢复正常。
• 胸部CT示磨玻璃影减少。
  总结： 本次系统回顾病历，患者表现为慢性支气管炎急性发作合并肺炎克雷伯菌肺炎。经抗感染、支气管舒张剂和祛痰治疗，患者症状明显改善，病情稳定。